Lampiran 1

PERMOHONAN  MENJADI  RESPONDEN
	
Kepada:
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi Program Khusus Diploma III Kebidanan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan penelitian mengenai ” Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang kehamilan resiko tinggi di BPS Sujati Desa Sawoo Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo”. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan masyarakat pada umumnya untuk meningkatkan pelayanan dan derajat kesehatan.
 Sehubungan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan saudara untuk memberikan jawaban atas pertanyaan yang ada dalam angket sesuai dengan petunjuk. Kerahasiaan data pribadi saudara akan sangat kami jaga dan informasi yang saya dapatkan akan saya gunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini.
Saya menjamin jawaban diberikan dan penelitian ini tidak akan merugikan saudara. Apabila saudara bersedia mengisi angket, saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (terlampir) dan mohon dikembalikan setelah diisi.
Atas perhatian dan kesediaannya saudara, saya mengucapkan terima kasih.
  Hormat saya
   Peneliti 

SUJATI
NIM. 10641081

Lampiran 2

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Judul Penelitian	: 	Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kehamilan Resiko Tinggi Di BPS Sujati Desa Sawoo Kecamatan SawooKabupaten Ponorogo
Peneliti	: Ny. Sujati
Saya (setuju / tidak setuju*) untuk mengisi kuesioner yang diberikan peneliti.
Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kehamilan Resiko Tinggi Di BPS Sujati Desa Sawoo Kecamatan Sawoo Kabupaten Ponorogo. Saya telah diberi tahu jawaban terhadap kuesioner bersifat sukarela, dan identitas saya sebagai pemberi jawaban kuesioner tidak akan diberitahukan kepada siapapun. 
Partisipasi saya atau penolakan saya untuk menjawab kuesioner ini tidak akan merugikan saya. Saya mengerti bahwa tujuan penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan masyarakat pada umumnya. 
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini. 

Ponorogo,                 2012
  Responden

(                                       )

Lampiran 3

Kisi-kisi soal 
No 	Indikator 	No Soal 	Kunci jawaban 	Skor 	
1	Faktor resiko 1 (adanya potensi gawat obstetri)	1,2,3,4,5,6	B,S,B,B,B,S	Jawaban : Benar = 1
                 Salah = 0
Dikategorikan menjadi :
Pengetahuan baik jika  menjawab benar 76-100 %
Pengetahuan cukup jika menjawab benar 56-75 %
Pengetahuan kurang jika menjawab benar 0-55 %	
2	Faktor resiko 2 (adanya gawat obstetri)	7,8,9,10,11,12,13
14,15,16,17	S,S,S,B,B,S,B,S,B, B,B		
3	Faktor resiko 3 (adanya gawat darurat obstetri)	18,19,20	S,S,S		

Lampiran 4

Lembar Kuesioner 
A.	Biodata Responden 
Nama (Inisial )	:
Umur 	:
Pendidikan 	:
Pekerjaan	:	
Penghasilan	:
Kehamilan ke	:
Usia kehamilan 	:
Kunjungan ke 	:	
Pernah pendapat informasi tentang Kehamilan Resiko Tinggi : 
Pernah 				Tidak Pernah 
B.	Daftar Pertanyaan 
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban benar atau salah sesuai jawaban yang anda anggap benar !
No	Pertanyaan	Jawaban	Ket	
		Benar	Salah		
1	Resiko tinggi pada kehamilan adalah suatu kehamilan yang memiliki resiko lebih besar dari biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya), akan terjadinya penyakit atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan 				
2	Usia yang tepat bagi seorang wanita untuk hamil adalah < 16 tahun				
3	Seorang wanita hamil jika usianya kurang dari 20 tahun kemungkinan besar akan mengalami tekanan darah tinggi disertai kejang dan penimbunan air				
4	Jika seorang wanita saat hamil berusia lebih dari 35 tahun mempunyai resiko akan mengalami bayi yang dilahirkan berat badannya kurang 				
5	Tinggi seorang ibu hamil kurang dari 145 cm beresiko tinggi akan mengalami panggul sempit				
6	Jika seorang wanita sudah sering kali melahirkan (lebih dari 4 kali), jika hamil lagi tidak akan beresiko mengalami perdarahan setelah persalinan				
7	Bumil yang mengalami panas (demam) tinggi tidak mempunyai efek keguguran dan kelainan saraf pada bayi yang dikandungnya				
8	Ibu hamil yang mengalami kekurangan zat besi (anemia) tidak beresiko mengalami perdarahan saat melahirkan dan keguguran dan persalinan prematur (belum saatnya)				
9	Penyakit Menular Seksual adalah penyakit yang tidak harus diwaspadai oleh wanita yang sedang hamil.				
10	Gangguan pernapasan yang berat akan dialami oleh ibu yang mengalami kembar air (hidramnion)				
11	Wanita yang mengalami kelainan struktur pada rahim dan mulut rahim kemungkinan besar akan mengalami persalinan prematur (belum saatnya)				
12	Kontak langsung antara ibu dan bayinya tidak dapat menularkan penyakit TBC (paru-paru basah) 		 		
13	Cacat bawaan sering dialami bayi yang dikandung seorang ibu yang mengandung janin kembar. 	 			
14	Penyakit gagal jantung pada ibu hamil  tidak ditandai dengan bengkak pada wajah dan kaki.	 			
15	Tanda dan gejala seorang bumil mengalami tekanan darah tinggi (preeklamsia) adalah sakit kepala yang hebat disertai penglihatan kabur				
16	Kematian bayi merupakan efek dari perdarahan yang terjadi pada kehamilan trimester 2 (4-6 bulan kehamilan) 		 		
17	Perdarahan yang terjadi pada saat trimester 3 (7-9 bulan kehamilan) banyak disebabkan oleh terlepasnya plasenta sebelum waktunya.	 			
18	Kehamilan lebih bulan (post dead) tidak  menyebabkan kematian pada bayi				
19	Wanita hamil yang sering mengkonsumsi alkhohol akan melahirkan bayi yang normal 		 		
20	Wanita hamil yang mengalami sakit sifilis (penyakit kelamin) dan cacar air menyebabkan bayi yang dikandungnya sehat. 				

Jadwal Penelitian 
No	JADWAL 	April  	Mei 	Juni  	Juli  	Agustus 	September  	Oktober 	November 	
		1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	
1	Penentuan Judul 																																	
2	Penentuan lahan 																																	
3	Penyusunan Proposal 																																	
4	Pengurusan Izin																																	
5	Pengambilan Data I																																	
6	Ujian Proposal																																	
7	Revisi Proposal																																	
8	Pengambilan Data II																																	
9	Pengumpulan Data 																																	
10	Pengolahan Data																																	
11	Konsultasi Hasil Penelitian																																	
12	Ujian Penelitian																																	
13	Revisi																																	

DATA UMUM	
	
No Res	Umur	Pendidikan	Pekerjaan	Penghasilan	Informasi 	
1	34	SLTP	WIRASWASTA	0	TIDAK PERNAH 	
2	30	SLTP	SWASTA	0	PERNAH	
3	24	SLTP	SWASTA	0	TIDAK PERNAH 	
4	20	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
5	31	SD	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
6	18	SLTP	WIRASWASTA	0	TIDAK PERNAH 	
7	44	SMA	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
8	28	SMA	WIRASWASTA	0	PERNAH	
9	24	SLTP	WIRASWASTA	0	PERNAH	
10	29	SLTP	IRT	0	PERNAH	
11	32	SLTP	TANI	0	TIDAK PERNAH 	
12	27	SMA	IRT	0	PERNAH	
13	32	SD	TANI	0	TIDAK PERNAH 	
14	34	SD	TANI	0	TIDAK PERNAH 	
15	23	SMA	SWASTA	0	PERNAH	
16	28	D 3	SWASTA	0	PERNAH	
17	25	SMA	IRT	0	PERNAH	
18	18	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
19	17	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
20	35	SD	TANI	0	TIDAK PERNAH 	
21	21	SMA	SWASTA	0	PERNAH	
22	23	SD	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
23	31	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	
24	29	SMA	SWASTA	0	PERNAH	
25	28	D 3	SWASTA	0	PERNAH	
26	31	SLTP	SWASTA	0	PERNAH	
27	32	SLTP	SWASTA	0	PERNAH	

DATA KHUSUS	
No Resp	No Soal	Jumlah	Nilai	Kategori	
 	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	 	 	 	
1	1	1	1	0	1	0	0	1	1	1	0	0	0	1	0	1	1	1	1	1	13	65	Cukup	
2	1	1	1	0	0	1	0	0	1	1	0	1	0	0	1	1	1	0	1	1	12	60	Cukup	
3	1	1	1	1	0	0	0	0	0	0	1	0	1	0	1	1	0	1	1	1	11	55	Kurang 	
4	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	0	0	0	1	1	1	0	1	1	15	75	Cukup	
5	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	1	18	90	Baik	
6	1	1	1	0	1	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	16	80	Baik	
7	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	0	1	1	18	90	Baik	
8	1	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	1	16	80	Baik	
9	1	1	0	1	0	1	1	1	1	0	0	1	0	1	0	1	0	0	1	1	12	60	Baik	
10	1	1	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	0	0	1	1	16	80	Baik	
11	0	1	0	0	0	0	1	1	1	0	0	1	0	0	1	1	0	1	1	1	10	50	Kurang 	
12	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	20	100	Baik	
13	1	1	0	0	0	0	0	0	1	1	1	1	0	0	0	0	1	1	1	1	10	50	Kurang 	
14	1	1	0	1	0	1	1	0	1	0	0	1	0	1	1	0	1	0	0	1	11	55	Kurang 	
15	1	1	1	0	1	1	1	1	1	0	1	1	0	1	1	1	1	0	1	1	16	80	Baik	
16	1	1	1	0	0	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	16	80	Baik	
17	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	0	1	1	17	85	Baik	
18	1	0	1	0	1	0	1	0	1	0	1	0	1	0	1	0	1	0	1	1	11	55	Kurang 	
19	1	1	0	0	0	1	1	1	0	1	1	0	1	0	0	1	0	1	0	1	11	55	Kurang 	
20	1	0	0	0	1	1	1	0	1	0	0	0	1	1	0	0	1	1	1	1	11	55	Kurang 	
21	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	0	1	1	17	85	Baik	
22	1	0	1	0	0	0	1	1	0	1	0	0	1	1	0	1	0	1	1	1	11	55	Kurang 	
23	1	1	0	1	0	1	0	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	15	75	Cukup	
24	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	1	1	0	1	1	17	85	Baik	
25	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	0	1	1	1	1	0	1	1	17	85	Baik	
26	1	1	1	1	0	1	0	1	1	0	1	1	0	1	1	1	1	0	1	1	15	75	Cukup	
27	1	1	1	0	1	1	1	0	1	0	1	1	0	1	1	1	1	0	1	1	15	75	Cukup	

TABULASI CAMPUR	
							
No Res	Umur	Pendidikan	Pekerjaan	Peng	Informasi 	 	
	 	 	 	hasilan	 	 	
1	34	SLTP	WIRASWASTA	0	TIDAK PERNAH 	Cukup	
2	30	SLTP	SWASTA	0	PERNAH	Cukup	
3	24	SLTP	SWASTA	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
4	20	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Cukup	
5	31	SD	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Baik	
6	18	SLTP	WIRASWASTA	0	TIDAK PERNAH 	Baik	
7	44	SMA	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Baik	
8	28	SMA	WIRASWASTA	0	PERNAH	Baik	
9	24	SLTP	WIRASWASTA	0	PERNAH	Baik	
10	29	SLTP	IRT	0	PERNAH	Baik	
11	32	SLTP	TANI	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
12	27	SMA	IRT	0	PERNAH	Baik	
13	32	SD	TANI	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
14	34	SD	TANI	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
15	23	SMA	SWASTA	0	PERNAH	Baik	
16	28	D 3	SWASTA	0	PERNAH	Baik	
17	25	SMA	IRT	0	PERNAH	Baik	
18	18	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
19	17	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
20	35	SD	TANI	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
21	21	SMA	SWASTA	0	PERNAH	Baik	
22	23	SD	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Kurang 	
23	31	SLTP	IRT	0	TIDAK PERNAH 	Cukup	
24	29	SMA	SWASTA	0	PERNAH	Baik	
25	28	D 3	SWASTA	0	PERNAH	Baik	
26	31	SLTP	SWASTA	0	PERNAH	Cukup	
27	32	SLTP	SWASTA	0	PERNAH	Cukup	

TABULASI SILANG		
									
Umur	Pengetahuan	Jumlah	
	Baik	(%)	Cukup	(%)	Kurang 	(%)	 	(%)	
≤ 20 	1	3,70	1	3,70	2	7,15	4	14,81	
21-30	10	37,03	1	3,70	2	7,15	13	48,18	
> 30	2	7,15	4	14,81	4	14,81	10	37,03	
 	13	48,18	6	22,22	8	29,6	27	100	

									
Pendidikan	Pengetahuan	Jumlah	
	Baik	(%)	Cukup	(%)	Kurang 	(%)	 	(%)	
SD	1	3,70	0	0,00	2	7,15	5	18,52	
SMP	3	11,11	6	22,22	4	14,81	13	48,18	
SMA	7	25,92	0	0	0	0	7	25,92	
D 3	2	7,15	0	0	0	0	2	7,15	
 	13	48,18	6	22,22	8	29,6	27	100	

Pekerjaan	Pengetahuan	Jumlah	
	Baik	(%)	Cukup	(%)	Kurang 	(%)	 	(%)	
Tani	0	0,00	0	0,00	4	14,81	4	14,81	
IRT	5	18,52	2	7,15	3	11,11	10	37,03	
Swasta	5	18,52	3	11,11	1	3,7	9	33,35	
Wiraswasta	3	11,11	1	3,7	0	0	4	14,81	
 	13	48,18	6	22,22	8	29,6	27	100	

Informasi 	Pengetahuan	Jumlah	
	Baik	(%)	Cukup	(%)	Kurang 	(%)	 	(%)	
Pernah	10	37,03	3	11,11	0	0	13	48,15	
Tidak Pernah	3	11,11	3	11,11	8	29,6	14	51,85	
 	13	48,18	6	22,22	8	29,6	27	100	

63

RINCIAN BIAYA

No 	Jenis Anggaran	Jumlah 	
1	Penyusunan Proposal 	Rp.    200.000,-	
2	Revisi  	Rp.    200.000,-	
3	Ujian Proposal	Rp.    450.000,-	
4	Penggandaan Proposal	Rp.      50.000,-	
5	Foto copy literatur 	Rp.      50.000,- 	
6	Revisi 	Rp.      50.000,-	
7	Transportasi 	Rp.    100.000,-	
8	Pengumpulan data	Rp.   300.000,-	
9	Penyusunan KTI	Rp.   250.000,-	
10	Penggandaan	Rp.   200.000,-	
11	Ujian KTI	Rp.   500.000,-	
12	Revisi	Rp.   200.000,-	
13	Lain-lain 	Rp.   100.000,-	
	Jumlah 	Rp.2.550.000,-